Enquete sur vos remboursements
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Spécialité de l'article :
Historique et divers
Parution du
01/01/2009 pour la lettre n°
51
ENQUETE REMBOURSEMENT
Nom et Prénom :
Adresse :
téléphone :
e-mail :
tranche d'âge : moins de 25 ans entre 26 et 40 ans entre 41 et 60 ans plus de 61 ans
(cocher la bonne case)
régime sécurité sociale CPCAM MSA autres
Mututelles :
médecin homéopathes conventionné secteur 1, secteur 2 non conventionné
TYPES REMBOURSEMENTS Type date Montant SS mutuelle solde à charge
exemple : MR 21/5/08 9,6 0,36 0 9,24
MR 16/7/08 13,6 0,76 4,76 8,08
C : consultation médecin
V : visite médecin
K : kinésithérapheute
MR : médicaments vignettes
A : médicaments sans vignettes
T : trituration
remarques : (vous pouvez éventuellement nous faire passer une copie de vos decomptes) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
illustration absente