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Enquete sur vos remboursements

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par r
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Spécialité de l'article : Historique et divers

Parution du 1/1/09   pour la lettre n° 51


ENQUETE REMBOURSEMENT

Nom et Prénom :
Adresse :
téléphone :
e-mail :

tranche d'âge : moins de 25 ans entre 26 et 40 ans entre 41 et 60 ans plus de 61 ans
(cocher la bonne case)

régime sécurité sociale CPCAM MSA autres

Mututelles :

médecin homéopathes conventionné secteur 1, secteur 2 non conventionné
TYPES REMBOURSEMENTS Type date Montant SS mutuelle solde à charge
exemple : MR 21/5/08 9,6 0,36 0 9,24
MR 16/7/08 13,6 0,76 4,76 8,08

C : consultation médecin
V : visite médecin
K : kinésithérapheute
MR : médicaments vignettes
A : médicaments sans vignettes
T : trituration


remarques : (vous pouvez éventuellement nous faire passer une copie de vos decomptes) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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